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醫(yī)保費用監(jiān)測與控制管理系統(tǒng)


一、項目背景

按病種付費(DRG是病種付費的推薦方式)意味著,對于以納入按病種付費目錄中的疾病,患者從入院,到按病種治療管理流程接受規(guī)范化診療,再到最終達到療效標準出院的整個過程中,發(fā)生的診斷、治療、手術、麻醉、檢查檢驗、護理以及床位、藥品醫(yī)用材料等各種費用,都將通過標準基本確定下來,可抑制過度醫(yī)療。

該付費模式是基于DRG方式進行結算的,與以往按照定額、人次付費等結算不同,該種結算方式通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標準的制定,達到醫(yī)療資源利用標準化,節(jié)約有限的衛(wèi)生資源。激勵醫(yī)院加強醫(yī)療質量管理,迫使醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本,縮短住院天數,減少誘導性醫(yī)療費用支付,遏制醫(yī)療保險費用的不合理增長。有效降低醫(yī)療保險機構的管理難度和費用;有利于宏觀預測和控制醫(yī)療費用。也為醫(yī)療質量的評估提供了一個科學的、可相互比較的分類方法。

    新的醫(yī)保結算方式,意味著醫(yī)保局與醫(yī)院的原來的結算方式不在適用,新的醫(yī)保結算方式更加細致也更加嚴格,這給醫(yī)院對醫(yī)保費用的控制帶來了新的問題和挑戰(zhàn),醫(yī)院之前粗放性的費用控制或者結算后再進行醫(yī)保費用的統(tǒng)計,這種監(jiān)管已經不能有效達到控制醫(yī)保費用的目的,隨時面臨醫(yī)保費用超標或未達標的問題。通過系統(tǒng)對就診和在院的醫(yī)保病人總費用、醫(yī)保費用、DRGS分值等進行全面的掌握,并對醫(yī)保病人相關的費用、DRGS分值等信息進行分析,可達到醫(yī)保費用控制的目的。

 

二、解決方案

平臺的架構主要由基礎數據源(醫(yī)保結算系統(tǒng)、醫(yī)院HIS系統(tǒng))、數據交互層、數據存儲層(基礎數據庫、醫(yī)保數據中心、主題數據倉庫)和醫(yī)??刭M核心系統(tǒng),如下圖所示:

(方案總體架構圖)


基礎數據源:基礎數據主要來源于醫(yī)療機構HIS、EMR及醫(yī)保結算系統(tǒng)提供數據接口。

數據接口交互層:主要是用來與HIS和社保系統(tǒng)進行數據接口規(guī)范控制和信息交互管理的。

數據存儲層:分為基礎數據庫存儲支撐平臺運行基本數據如醫(yī)療機構信息、用戶信息、字典信息等數據;醫(yī)保數據中心存儲各級醫(yī)療結構采集的患者費用信息、醫(yī)囑信息、醫(yī)院醫(yī)保結算等數據;主題數據倉庫在醫(yī)保數據中心基礎上數據歸類,轉換存儲;數據分析模型分為模擬結算模型和智能分析模型,提供給平臺應用。

醫(yī)保控制核心機制:三大核心組建:事前預設、事中控制和事后分析。

數據應用:對醫(yī)保數據指標進行監(jiān)控與分析。

安全體系:從物理的角度提供數據安全控制方案。

標準體系:數據標準,包括國際、國家和行業(yè)的規(guī)定的數據交換標準字典,為各個醫(yī)院之間進行數據交互和數據集成到醫(yī)保數據中心提供統(tǒng)一的標準協議。


三、建設方案

1)事前預設模塊

根據醫(yī)院實際情況,事前設定病種分值相關信息,包括分值定額維護、預警線維護、限用項目維護等,用于事中及事后監(jiān)控分析。

2)事中監(jiān)控

 A、在院醫(yī)?;颊哔M用監(jiān)控:統(tǒng)一監(jiān)控在院醫(yī)保患者的相關預警線信息及預算的分值定額。

 B、HIS系統(tǒng)集成監(jiān)控:與HIS系統(tǒng)集成,顯示各類費用信息、預結算信息、病種分值信息等,用于臨床醫(yī)生監(jiān)控患者醫(yī)保費用。

3)事后分析

采用智能報表統(tǒng)計出院醫(yī)?;颊呦嚓P信息,實時監(jiān)控分析,包括門診醫(yī)保分析報表模塊、住院醫(yī)保分析模塊、生育醫(yī)保分析模塊、異地醫(yī)保分析模塊、醫(yī)?;颊咿D科分析模塊。


四、方案優(yōu)勢

1. 產品面向所有級別的醫(yī)院(科室、全院、多院區(qū)、區(qū)縣級);

2. 迎合醫(yī)保病種分值新政策;

3. 為醫(yī)院醫(yī)??刭M決策提供直觀的數據輔助作用;

4. 事中監(jiān)控可對接HIS醫(yī)囑界面,算法模擬結算、實時監(jiān)控;

5. 指標庫齊全,滿足用戶合理的定制需求。





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